Equal Opportunity Healthcare Provider

DISCRIMINATION IS AGAINST THE LAW
Notice of Nondiscrimination and Accessibility Requirements

Wiregrass Surgical Associates, PC complies with applicable Federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Wiregrass Surgical Associates, PC does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex.
Wiregrass Surgical Associates, PC provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively with us, such as:

  • Qualified sign language interpreters
  • Written information in other formats (large print, audio, accessible electronic formats, other formats)

Wiregrass Surgical Associates, PC provides free language services to people whose primary language is not English, such as:

  • Qualified interpreters
  • Information written in other languages

If you need these services, contact Wiregrass Surgical Associates, PC.

If you believe that Wiregrass Surgical Associates, PC has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex, you can file a grievance with:

  • Wiregrass Surgical Associates, PC Compliance Officers: Michelle Smith or Tiffany Skipper
  • Mailing Address: 4300 West Main Street Suite 24, Dothan, AL 36305
  • Telephone Number: 334-793-1534
  • Fax Number: 334-793-6840

You can file a grievance in person or by mail, fax, or email. If you need help filing a grievance, Wiregrass Surgical Associates, PC’s Compliance Officers are available to help you.

You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at:

  • U.S. Department of Health and Human Services
  • 200 Independence Avenue, SW Room 509F, HHH Building
  • Washington, D.C. 20201
  • 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

DISCRIMINATION IS AGAINST THE LAW

Wiregrass Surgical Associates, PC cumple con las leyes federales de derechos civiles aplicables y no discrimina por motivos de raza, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo. Wiregrass Surgical Associates, PC excluye a las personas ni las tratas de forma diferente debido a su origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo.

Wiregrass Surgical Associates, PC:

• Proporciona asistencia y servicios gratuitos a las personas con discapacidades para
que se comuniquen de manera eficaz con nosotros, como los siguientes:
  ○ Intérpretes de lenguaje de señas capacitados.
  ○ Información escrita en otros formatos (letra grande, audio, formatos
electrónicos accesibles, otros formatos).
  • Proporciona servicios lingüísticos gratuitos a personas cuya lengua materna no es el
inglés, como los siguientes:
  ○ Intérpretes capacitados.
  ○ Información escrita en otros idiomas.

Si necesita estos servicios, póngase en contacto Wiregrass Surgical Associates, PC los Oficiales de Cumplimiento.

Si considera que Wiregrass Surgical Associates, PC no le proporcionó estos servicios o lo discriminó de otra manera por motivos de origen étnico, color, nacionalidad, edad, discapacidad o sexo, usted puede presentar una queja con las siguientes personas: Michelle Smith o Tiffany Skipper, 4300 West Main Street Suite 24, Dothan, Alabama 36305, (334) 793-1534.

Puede presentar el reclamo en persona o por correo postal, fax o correo electrónico. Si necesita ayuda para presentar una queja, por favor, póngase en contacto con un oficial de cumplimiento para estar disponible.

También puede presentar un reclamo de derechos civiles ante la Office for Civil Rights (Oficina de Derechos Civiles) del Department of Health and Human Services (Departamento de Salud y Servicios Humanos) de EE. UU. de manera electrónica a través de Office for Civil Rights Complaint Portal, disponible en https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf o bien, por correo postal a la siguiente dirección o por teléfono a los números que figuran a continuación:

  • U.S. Department of Health and Human Services
  • 200 Independence Avenue, SW
  • Room 509F, HHH Building
  • Washington, D.C. 20201
  • 1-800-368-1019, 800-537-7697 (TDD)

Puede obtener los formularios de reclamo en el sitio web http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.

Spanish
ATENCIÓN: si habla español, tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al (334) 793-9564.

Vietnamese
CHÚ Ý: Nếu bạn nói Tiếng Việt, có các dịch vụ hỗ trợ ngôn ngữ miễn phí dành cho bạn. Gọi số (334) 793-9564.

Urdu
خبردار: اگر آپ اردو بولتے ہیں، تو آپ کو زبان کی مدد کی خدمات مفت
(334) 9564-793

Chinese
注意:如果您使用繁體中文,您可以免費獲得語言援助服務。請致電
(334) 793-9564.

Italian
ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l’italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (334) 793-9564.

Tagalog
PAUNAWA: Kung nagsasalita ka ng Tagalog, maaari kang gumamit ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa
(334) 793-9564.

Arabic
ملحوظة: إذا كنت تتحدث اذكر اللغة، فإن خدمات المساعدة اللغویة تتوافر لك بالمجان. اتصل بھاتف الصم والبكم: (334) 793-9564

German
ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfügung. Rufnummer:
(334) 793-9564.

French
ATTENTION : Si vous parlez français, des services d’aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le (334) 793-9564.

Russian
ВНИМАНИЕ: Если вы говорите на русском языке, то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (334) 793-9564.

Korean
주의: 한국어를 사용하시는 경우, 언어 지원 서비스를 무료로 이용하실 수 있습니다. (334) 793-9564.

Portuguese
ATENÇÃO: Se fala português, encontram-se disponíveis serviços linguísticos, grátis. Ligue para (334) 793-9564.

Japanese
注意事項:日本語を話される場合、無料の言語支援をご利用いただけます。(334) 793-9564.まで、お電話にてご連絡ください。

Hindi
ध्यान दें: यदि आप हिंदी बोलते हैं तो आपके लिए मुफ्त में भाषा सहायता सेवाएं उपलब्ध हैं 1-334-793-9564

Gujarati
સુચના: જો તમે ગુજરાતી બોલતા હો, તો નિ:શુલ્ક ભાષા સહાય સેવાઓ તમારા માટે ઉપલબ્ધ છે. ફોન કરો (334) 793-9564

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